Надропарин ~ в Долгопрудном

Надропарин

Надропарин кальция (Nadroparin calcium)

раствор для инъекций 9500 анти-Ха МЕ/мл

Прозрачный или слабо-опалесцирующий, бесцветный или светло-желтый раствор.

антикоагулянтное средство прямого действия

B01AB06. Надропарин

на 1 мл

---------------------------------T---------------------------------¬

¦Ингредиенты ¦Количество ¦

+--------------------------------+---------------------------------+

¦Действующее вещество: ¦

+--------------------------------T---------------------------------+

¦Надропарин кальция ¦9500 анти-Ха ME ¦

+--------------------------------+---------------------------------+

¦Вспомогательные вещества: ¦

+--------------------------------T---------------------------------+

¦Кальция гидроксид или ¦q.s. до рН 5,0-7,5 ¦

¦хлористоводородная кислота ¦ ¦

+--------------------------------+---------------------------------+

¦Вода для инъекций ¦до 1,0 мл ¦

L--------------------------------+----------------------------------

Содержание надропарина кальция в различных формах выпуска:

Шприцы по 0,3 мл - 2850 анти Ха ME.

Шприцы по 0,4 мл - 3800 анти Ха ME.

Шприцы по 0,6 мл - 5700 анти Ха ME.

Шприцы по 0,8 мл - 7600 анти Ха ME.

Шприцы по 1,0 мл - 9500 анти Ха ME.

Механизм действия

Надропарин кальция - это низкомолекулярный гепарин (НМГ), полученный путем деполимеризации из стандартного гепарина. Он представляет собой гликозаминогликан со средней молекулярной массой приблизительно 4300 дальтон.

Надропарин кальция проявляет высокую способность к связыванию с белком плазмы крови антитромбином III (AT III). Это связывание приводит к ускоренному ингибированию фактора Ха, чем и обусловлен высокий антитромботический потенциал надропарина кальция. Другие механизмы, обеспечивающие антитромботическое действие надропарина кальция, включают активацию ингибитора превращения тканевого фактора (TFPI), активацию фибринолиза посредством прямого высвобождения активатора тканевого плазминогена из эндотелиальных клеток и модификацию реологических свойств крови (снижение вязкости крови и увеличение проницаемости мембран тромбоцитов и гранулоцитов).

Фармакодинамика

Надропарин кальция характеризуется более высокой активностью в отношении фактора Ха по сравнению с активностью в отношении фактора Па. Он обладает как немедленной, так и продленной антитромботической активностью.

По сравнению с нефракционированным гепарином (НФГ) надропарин кальция обладает меньшим влиянием на функции тромбоцитов и их способность к агрегации и мало выраженным влиянием на первичный гемостаз.

Фармакокинетические свойства надропарина кальция определяются на основе биологической активности, т.е. измерения анти-Ха-факторной активности.

- Абсорбция

После подкожного введения максимальная анти-Ха активность (Сmax) достигается приблизительно через 3-5 ч (Тmах).

Биодоступность практически полная (около 98 %).

После внутривенного введения максимальная анти-Ха активность достигается менее чем через 10 минут, и период полувыведения составляет около 2 ч.

- Выведение

Период полувыведения после подкожного введения составляет около 3,5 ч. Однако анти-Ха активность сохраняется в течение минимум 18 часов после введения надропарина кальция в дозе 1900 анти-Ха ME.

Особые группы пациентов

- Пациенты пожилого возраста

Как правило, функция почек снижается с возрастом, поэтому элиминация надропарина кальция может замедляться (см. ниже раздел "Фармакокинетика: Пациенты с почечной недостаточностью"). Возможная почечная недостаточность в этой группе пациентов требует оценки и соответствующей коррекции дозы (см. разделы "Способ применения и дозы" и "Особые указания").

- Пациенты с почечной недостаточностью

В клиническом исследовании, посвященном изучению фармакокинетики надропарина кальция при внутривенном введении, у пациентов с различной степенью почечной недостаточности была установлена корреляция между клиренсом надропарина кальция и клиренсом креатинина. У пациентов с умеренной почечной недостаточностью (клиренс креатинина 36-43 мл/мин) AUC и период полувыведения были увеличены на 52 % и 39 %, соответственно, по сравнению со здоровыми добровольцами. У этих пациентов плазменный клиренс надропарина кальция был снижен до 63 % от нормальных значений. В исследовании наблюдался широкий диапазон межиндивидуальной вариабельности. У пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина 10-20 мл/мин) AUC и период полувыведения были повышены до 95% и 112%, соответственно, по сравнению со здоровыми добровольцами. Плазменный клиренс надропарина кальция у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью был снижен до 50 % от наблюдаемого у пациентов с нормальной функцией почек. У пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина 3-6 мл/мин), находящихся на гемодиализе, AUC и период полувыведения были увеличены на 62 % и 65 %, соответственно, по сравнению со здоровыми добровольцами. Плазменный клиренс надропарина кальция у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе, был снижен до 67 % от нормальных значений (см. разделы "Способ применения и дозы", "Особые указания").

* Профилактика тромбоэмболических осложнений:

- при общехирургических и ортопедических вмешательствах;

- у пациентов с высоким риском тромбообразования (при острой дыхательной недостаточности и/или респираторной инфекции, и/или сердечной недостаточности) находящихся на постельном режиме в связи с острой терапевтической патологией или госпитализированных в отделения реанимации или интенсивной терапии.

* Лечение тромбоэмболии легочной артерии средней/тяжелой степени тяжести или проксимального тромбоза глубоких вен нижних конечностей.

* Профилактика свертывания крови во время гемодиализа.

* Лечение нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q.

* Повышенная чувствительность к надропарину кальция или любому другому компоненту препарата.

* Наличие в анамнезе тяжелой гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ) II типа, вызванной применением нефракционированного или низкомолекулярного гепарина, или любой тромбоцитопении, вызванной применением надропарина кальция.

* Тромбоцитопения в сочетании с положительным тестом на антитромбоцитарные антитела in vitro в присутствии надропарина кальция (см. раздел "Особые указания").

* Признаки кровотечения или повышенный риск кровотечения, связанный с нарушением гемостаза, за исключением ДВС-синдрома, не вызванного гепарином.

* Органические поражения органов со склонностью к кровоточивости (например, острая язва желудка или двенадцатиперстной кишки).

* Внутричерепное кровоизлияние.

* Острый инфекционный эндокардит.

* Тяжелая почечная недостаточность (клиренс креатинина менее 30 мл/мин) у пациентов, получающих Надропарин с целью лечения тромбоэмболии и венозных тромбозов, нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q.

* Травмы или оперативные вмешательства на головном и спинном мозге или на глазах.

* Местная и регионарная анестезия при плановой хирургии у пациентов, получающих Надропарин с целью лечения тромбоэмболии легочной артерии, тромбоза глубоких вен, нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q.

С осторожностью:

* Печеночная недостаточность.

* Почечная недостаточность.

* Тяжелая артериальная гипертензия.

* Пептические язвы в анамнезе или другие заболевания с повышенным риском кровотечения.

* Хориоретинальные сосудистые заболевания.

* Послеоперационный период после операций на головном и спинном мозге или на глазах.

* При превышении рекомендованной продолжительности лечения (10 дней).

* Несоблюдение рекомендованных условий лечения (в особенности продолжительности и установления дозы на основе массы тела для курсового применения).

* В комбинации с препаратами, усиливающими риск кровотечения, такими, как ацетилсалициловая кислота и другие салицилаты, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), антиагрегантные средства.

* Пожилой возраст (см. раздел "Особые указания").

* Пациенты с массой тела менее 40 кг (см. раздел "Особые указания").

* Проведение спинальной или эпидуральной анестезии (риск развития гематомы), спинномозговая пункция (в т.ч. недавно перенесенная) (см. раздел "Особые указания").

* При длительном применении высоких доз низкомолекулярных гепаринов нельзя исключать риск развития остеопороза, особенно у пациентов с повышенным риском развития остеопороза.

Способ применения

Надропарин следует вводить подкожно или внутривенно болюсно.

Лечение нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q: первое введение - внутривенно.

Гемодиализ: введение в артериальную линию экстракорпорального контура гемодиализа.

Не вводить внутримышечно!

Дозы

Профилактика тромбоэмболических осложнений

* При общехирургических вмешательствах

Рекомендованная доза Надропарина составляет 0,3 мл (2850 анти-Ха ME) подкожно за 2-4 часа до операции. Затем Надропарин вводят 1 раз в день в течение всего периода риска тромбообразования (но не менее 7 дней) и до перевода пациента на амбулаторный режим.

* При ортопедических вмешательствах

Надропарин назначают подкожно из расчета 38 анти-Ха МЕ/кг веса, дозировка зависит от массы тела пациента (указана в Таблице 1 ниже) и может быть увеличена до 50 % на 4-ый послеоперационный день. Начальная доза назначается за 12 часов до операции, 2-ая доза - через 12 часов после завершения операции. Далее Надропарин продолжают применять 1 раз в сутки в течение всего периода риска тромбообразования до перевода пациента на амбулаторный режим. Минимальный срок терапии составляет 10 дней.

Таблица 1. Дозирование Надропарина при профилактике тромбоэмболических осложнений при ортопедических вмешательствах

-----------T---------------------------T--------------------------¬

¦Масса тела¦ Доза Надропарина , ¦ Доза Надропарина , ¦

¦пациента, ¦вводимого за 12 часов до и ¦ вводимого один раз в ¦

¦ кг ¦ через 12 часов после ¦сутки, начиная с 4-го дня ¦

¦ ¦ операции, далее 1 раз в ¦ после операции ¦

¦ ¦ сутки до 3-го дня после ¦ ¦

¦ ¦ операции ¦ ¦

¦ +-----------T---------------+----------T---------------+

¦ ¦ Объем, мл ¦ Анти-Ха ME ¦Объем, мл ¦ Анти-Ха ME ¦

+----------+-----------+---------------+----------+---------------+

¦ <50 ¦ 0,2 ¦ 1900 ¦ 0,3 ¦ 2850 ¦

+----------+-----------+---------------+----------+---------------+

¦ 50-69 ¦ 0,3 ¦ 2850 ¦ 0,4 ¦ 3800 ¦

+----------+-----------+---------------+----------+---------------+

¦ >/=70 ¦ 0,4 ¦ 3800 ¦ 0,6 ¦ 5700 ¦

L----------+-----------+---------------+----------+----------------

У пациентов с высоким риском тромбообразования (при острой дыхательной недостаточности и/или респираторной инфекции, и/или сердечной недостаточности), находящихся на постельном режиме в связи с острой терапевтической патологией или госпитализированных в отделения реанимации или интенсивной терапии

Надропарин назначают подкожно 1 раз в сутки. Доза зависит от массы тела пациента и указана в Таблице 2 ниже. Надропарин применяют в течение всего периода риска тромбообразования.

Таблица 2. Дозирование Надропарина при профилактике тромбоэмболических осложнений у пациентов с высоким риском тромбообразования

-----------------T-------------------------------------------------¬

¦ Масса тела ¦ Доза Надропарина , вводимого 1 раз в день ¦

¦ пациента, кг +------------------------T------------------------+

¦ ¦ Объем Надропарина , ¦ Анти-Ха ME ¦

¦ ¦ мл ¦ ¦

+----------------+------------------------+------------------------+

¦ =/<70 ¦ 0,4 ¦ 3800 ¦

+----------------+------------------------+------------------------+

¦ >70 ¦ 0,6 ¦ 5700 ¦

L----------------+------------------------+-------------------------

Для пожилых пациентов целесообразно снижение дозы до 0,3 мл (2 850 анти-Ха ME).

- Лечение тромбоэмболии легочной артерии средней/тяжелой степени тяжести или проксимального тромбоза глубоких вен нижних конечностей

При отсутствии противопоказаний необходимо как можно раньше начать терапию пероральными антикоагулянтами. При лечении тромбоэмболии терапия Надропарином должна продолжаться до тех пор, пока не будут достигнуты целевые показатели Международного Нормализованного Отношения.

Надропарин назначают подкожно 2 раза в день (каждые 12 часов) в течение 10 дней.

Доза зависит от массы тела пациента и указана в Таблице 3 ниже (из расчета 86 анти-Ха МЕ/кг массы тела).

Таблица 3. Дозирование Надропарина при лечении тромбоэмболии легочной артерии средней/тяжелой степени тяжести или проксимального тромбоза глубоких вен нижних конечностей

------------------------T------------------------------------------¬

¦Масса тела пациента, кг¦ Дважды в день, продолжительность 10 дней ¦

¦ +-------------------T----------------------+

¦ ¦ Объем, мл ¦ Анти-Ха ME ¦

+-----------------------+-------------------+----------------------+

¦ <50 ¦ 0,4 ¦ 3800 ¦

+-----------------------+-------------------+----------------------+

¦ 50-59 ¦ 0,5 ¦ 4750 ¦

+-----------------------+-------------------+----------------------+

¦ 60-69 ¦ 0,6 ¦ 5700 ¦

+-----------------------+-------------------+----------------------+

¦ 70-79 ¦ 0,7 ¦ 6650 ¦

+-----------------------+-------------------+----------------------+

¦ 80-89 ¦ 0,8 ¦ 7600 ¦

+-----------------------+-------------------+----------------------+

¦ >/=90 ¦ 0,9 ¦ 8550 ¦

L-----------------------+-------------------+-----------------------

- Профилактика свертывания крови в системе экстракорпорального кровообращения при гемодиализе

Доза Надропарина должна быть установлена для каждого пациента индивидуально с учетом технических условий проведения диализа.

Надропарин вводится однократно в артериальную линию петли диализа в начале каждого сеанса. Для пациентов, не имеющих повышенного риска развития кровотечения, рекомендованы начальные дозы, достаточные для проведения 4-х часового сеанса диализа в зависимости от массы тела (см. Таблицу 4).

Таблица 4. Начальные дозы Надропарина при профилактике свертывания крови в системе экстракорпорального кровообращения при гемодиализе

----------------T--------------------------------------------------¬

¦ Масса тела ¦ Инъекция в артериальную линию петли диализа в ¦

¦ пациента, кг ¦ начале сеанса диализа ¦

¦ +------------------------T-------------------------+

¦ ¦ Объем, мл ¦ Анти-Ха ME ¦

+---------------+------------------------+-------------------------+

¦ <50 ¦ 0,3 ¦ 2850 ¦

+---------------+------------------------+-------------------------+

¦ 50-69 ¦ 0,4 ¦ 3800 ¦

+---------------+------------------------+-------------------------+

¦ >/=70 ¦ 0,6 ¦ 5700 ¦

L---------------+------------------------+--------------------------

У пациентов с повышенным риском кровотечения рекомендовано применять половинную дозу препарата для проведения диализа.

В случае, если сеанс диализа продолжается дольше 4 часов, Надропарин может быть введен дополнительно в меньших дозах. При проведении последующих сеансов диализа доза должна подбираться индивидуально в зависимости от наблюдаемых эффектов. Следует наблюдать за пациентом в течение процедуры диализа в связи с возможным возникновением кровотечений или признаков тромбообразования в системе для диализа.

Лечение нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q

Надропарин назначают подкожно 2 раза в день (каждые 12 часов). Продолжительность лечения обычно составляет 6 дней. В клинических исследованиях пациентам с нестабильной стенокардией/инфарктом миокарда без зубца Q Надропарин назначался в комбинации с ацетилсалициловой кислотой в дозе 325 мг в сутки.

Начальная доза применяется как однократная внутривенная болюсная инъекция, последующие дозы вводятся подкожно. Дозы зависят от массы тела пациента и указаны в Таблице 5 ниже из расчета 86 анти-Ха МЕ/кг массы тела.

Таблица 5. Дозирование Надропарина при лечении нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q

--------------T-------------------T-----------------T--------------¬

¦ Масса тела ¦Начальная доза для ¦ Подкожная ¦ Анти-Ха ME ¦

¦пациента, кг ¦ внутривенного ¦инъекция (каждые ¦ ¦

¦ ¦введения (болюсно),¦ 12 часов) ¦ ¦

¦ ¦ мл ¦ ¦ ¦

+-------------+-------------------+-----------------+--------------+

¦ <50 ¦ 0,4 ¦ 0,4 мл ¦ 3800 ¦

+-------------+-------------------+-----------------+--------------+

¦ 50-59 ¦ 0,5 ¦ 0,5 мл ¦ 4750 ¦

+-------------+-------------------+-----------------+--------------+

¦ 60-69 ¦ 0,6 ¦ 0,6 мл ¦ 5700 ¦

+-------------+-------------------+-----------------+--------------+

¦ 70-79 ¦ 0,7 ¦ 0,7 мл ¦ 6650 ¦

+-------------+-------------------+-----------------+--------------+

¦ 80-89 ¦ 0,8 ¦ 0,8 мл ¦ 7600 ¦

+-------------+-------------------+-----------------+--------------+

¦ 90-99 ¦ 0,9 ¦ 0,9 мл ¦ 8550 ¦

+-------------+-------------------+-----------------+--------------+

¦ >/= 100 ¦ 1,0 ¦ 1,0 мл ¦ 9500 ¦

L-------------+-------------------+-----------------+---------------

Особые группы пациентов

- Пациенты пожилого возраста

* Профилактика тромбоэмболических осложнений при общехирургических вмешательствах, профилактика свертывания крови во время гемодиализа и лечение нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q

У пациентов пожилого возраста корректировка доз не требуется, за исключением пациентов с почечной недостаточностью. До начала лечения Надропарином рекомендуется провести оценку функции почек (см. раздел "Почечная недостаточность" ниже и раздел " Фармакокинетика").

* Профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов с высоким риском тромбообразования (при острой дыхательной недостаточности и/или респираторной инфекции, и/или сердечной недостаточности), находящихся на постельном режиме или госпитализированных в отделения реанимации или интенсивной терапии

У пациентов пожилого возраста может потребоваться снижение дозы до 0,3 мл (2850 анти-Ха ME).

- Почечная недостаточность

* Профилактика тромбоэмболии

- У пациентов с легкой степенью почечной недостаточности (клиренс креатинина >/=50 мл/мин) снижение дозы не требуется.

- У пациентов с умеренной и тяжелой почечной недостаточностью наблюдается снижение экскреции надропарина кальция, что приводит к повышенному риску возникновения тромбоэмболии и кровотечений.

- Если, учитывая индивидуальные факторы риска развития кровотечений и тромбоэмболии у пациентов с умеренной почечной недостаточностью (клиренс креатинина >/=30 мл/мин и менее 50 мл/мин), лечащий врач принимает решение о снижении дозы, доза должна быть снижена на 25-33 % (см. разделы "Особые указания" и "Фармакокинетика)".

- Доза Надропарина должна быть снижена на 25-33 % у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина менее 30 мл/мин) (см. разделы "Особые указания" и "Фармакокинетика)".

* Лечение тромбоэмболии, нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q У пациентов с легкой почечной недостаточностью (клиренс креатинина >/=50 мл/мин) снижение дозы не требуется.

У пациентов с умеренной и тяжелой почечной недостаточностью наблюдается снижение экскреции надропарина кальция, что приводит к повышенному риску развития тромбоэмболии и кровотечений.

Если, учитывая индивидуальные факторы риска кровотечений и тромбоэмболии у пациентов с умеренной почечной недостаточностью (клиренс креатинина >/=30 мл/мин и менее 50 мл/мин), лечащий врач принимает решение о снижении дозы, доза должна быть снижена на 25-33 % (см. разделы "Особые указания" и "Фармакокинетика)". Надропарин противопоказан пациентам с тяжелой почечной недостаточностью (см. раздел "Противопоказания").

- Пациенты с печеночной недостаточностью

Не проводилось специальных исследований для данной группы пациентов.

Общие указания

Особое внимание следует уделять конкретным инструкциям по применению для каждого лекарственного препарата, относящегося к классу низкомолекулярных гепаринов, т.к. для них могут быть использованы различные единицы дозирования (ME или мг). Именно поэтому при длительном лечении недопустимо чередование Надропарина с другими НМГ.

Надропарин не предназначен для внутримышечного введения.

При лечении Надропарином должен проводиться клинический мониторинг измерения количества тромбоцитов (см. раздел "Особые указания").

Необходимо следовать рекомендациям относительно времени дозирования Надропарина , если пациенту проводится спинальная/эпидуральная анестезия или люмбальная пункция (см. раздел "Особые указания").

Дети

В настоящее время недостаточно клинических данных об эффективности и безопасности применения Надропарина у пациентов до 18 лет, в связи с чем назначение Надропарина детям и подросткам не рекомендуется.

Методы применения и принцип действия: :

Пошаговая инструкция для самостоятельного введения

1) Общая важная информация

* Протрите рабочую поверхность и вымойте руки водой и мылом перед началом манипуляций;

* Вскройте блистер, оторвав пломбу;

* Достаньте предварительно заполненный шприц из блистерной упаковки;

* Отверните навинчивающуюся крышечку с предварительно заполненного шприца;

* Положите предварительно заполненный шприц на рабочую поверхность после того, как отвернете крышечку.

2) Подготовка ширица и иглы для инъекции

* Достаньте контейнер с иглой из блистера;

* Удалите защитную пленку с контейнера, как показано на рис. 1 (игла должна оставаться в контейнере);

* Крепко взяв шприц, содержащий бесцветный раствор препарата, аккуратно наденьте на него иглу, не вынимая ее из контейнера;

* Не вынимая иглу из контейнера, зафиксируйте шприц и иглу винтовым движением шприца;

* Достаньте иглу из контейнера, потянув за шприц. Не нажимайте на поршень;

* шприц подготовлен к инъекции.

3) Подготовка места инъекции

* Выберите место для инъекции. Это должна быть кожная складка в области передней брюшной стенки с левой или с правой стороны, на расстоянии 5-10 см ниже пупка. Необходимо отступить не меньше, чем на 5 см от любых шрамов. Препарат не следует вводить в отечные или болезненные участки кожи, а также с кровоизлияниями или гематомами.

* Обработайте кожу тампоном со спиртовым раствором, немного подождать, чтобы кожа высохла.

4) Введение препарата

* Возьмите шприц в руку между 2 пальцами, расположив большой палец на поршне;

* Проверьте, чтобы в шприце не было воздушных пузырьков, нажимая на поршень до появления первой капли раствора на кончике иглы;

* Держите шприц под углом 45-90град. к поверхности кожи с иглой, обращенной в сторону места инъекции;

* Держа шприц в одной руке, другой рукой, между большим и указательным пальцами, возьмите осторожно кожную складку в месте, где кожа предварительно была обработана;

* Продолжая держать кожную складку, поднести шприц к месту инъекции, быстро введите иглу в кожную складку;

* Медленно нажимайте на поршень шприца с постоянным усилием до тех пор, пока препарат будет полностью введен в кожу;

* Вводите препарат медленно в течение 30 секунд;

* Отпустите кожную складку и осторожно удалите иглу.

5) Уничтожение инъекционных материалов

* Для безопасного и надежного обращения с отходами, использованные шприцы, контейнер от иглы и саму иглу поместите в контейнер для использованных острых медицинских предметов и отходов.

Использована следующая классификация нежелательных реакций в зависимости от частоты встречаемости: очень часто (>1/10), часто (>1/100, <1/10), нечасто (>1/1000, <1/100), редко (>1/10,000, <1/1000), очень редко (<1/10000).

-----------------T-------------T----------------------------------¬

¦Класс системы ¦Частота ¦Нежелательные реакции ¦

¦органов ¦ ¦ ¦

+----------------+-------------+----------------------------------+

¦Со стороны крови¦Очень часто ¦Кровотечение(1) ¦

¦и лимфатической +-------------+----------------------------------+

¦системы ¦Редко ¦Тромбоцитопения, включая ¦

¦ ¦ ¦гепарин-индуцированную ¦

¦ ¦ ¦тромбоцитопению (см. раздел ¦

¦ ¦ ¦"Особые указания"), тромбоцитоз ¦

¦ +-------------+----------------------------------+

¦ ¦Очень редко ¦Эозинофилия, обратимая после ¦

¦ ¦ ¦прекращения лечения ¦

+----------------+-------------+----------------------------------+

¦Со стороны ¦Очень редко ¦Реакции гиперчувствительности ¦

¦иммунной системы¦ ¦(включая ангионевротический отек и¦

¦ ¦ ¦кожные реакции, бронхоспазм), ¦

¦ ¦ ¦анафилактоидные реакции ¦

+----------------+-------------+----------------------------------+

¦Со стороны ¦Очень редко ¦Обратимая гиперкалиемия, связанная¦

¦обмена веществ ¦ ¦с гипоальдостеронизмом, ¦

¦ ¦ ¦индуцированная гепарином или его ¦

¦ ¦ ¦производными у пациентов из группы¦

¦ ¦ ¦риска (см. раздел "Особые ¦

¦ ¦ ¦указания") ¦

+----------------+-------------+----------------------------------+

¦Со стороны ¦Очень редко ¦Приапизм ¦

¦половых органов ¦ ¦ ¦

+----------------+-------------+----------------------------------+

¦Со стороны кожи ¦Редко ¦Кожная сыпь, крапивница, эритема, ¦

¦и подкожных ¦ ¦кожный зуд ¦

¦тканей ¦ ¦ ¦

+----------------+-------------+----------------------------------+

¦Лабораторные и ¦Часто ¦Повышение активности "печеночных" ¦

¦инструментальные¦ ¦трансаминаз, как правило, ¦

¦данные ¦ ¦транзиторное ¦

+----------------+-------------+----------------------------------+

¦Общие ¦Очень часто ¦Гематомы в месте инъекции(2) ¦

¦расстройства и +-------------+----------------------------------+

¦нарушения в ¦Часто ¦Реакции в месте инъекции ¦

¦месте введения +-------------+----------------------------------+

¦ ¦Редко ¦Кальциноз в месте инъекции(3) ¦

¦ +-------------+----------------------------------+

¦ ¦Очень редко ¦Некроз в месте инъекции (см. ¦

¦ ¦ ¦раздел "Особые указания") ¦

L----------------+-------------+-----------------------------------

Примечания:

1) Геморрагические проявления чаще всего выявлялись у пациентов с другими факторами риска (см. разделы "Противопоказания" и "Взаимодействие с другими лекарственными средствами").

2) В некоторых случаях происходит образование твердых узелков, не связанных с инкапсулированием гепарина. Эти узелки обычно исчезают через несколько дней после появления.

3) Кальциноз чаще встречается у пациентов с нарушением фосфорно-кальциевого обмена, например, у пациентов с хронической почечной недостаточностью.

Симптомы

Основным клиническим признаком передозировки при подкожном или внутривенном введении является кровотечение. Необходимо следить за числом тромбоцитов и другими параметрами свертывающей системы крови. Незначительные кровотечения не требуют специальной терапии: обычно достаточно бывает снизить или ввести позже последующую дозу Надропарина .

Лечение

Рассматривать назначение протамина сульфата необходимо только в тяжелых случаях передозировки. Протамина сульфат оказывает выраженное нейтрализующее действие по отношению к антикоагулянтным эффектам гепарина, однако некоторая анти-Ха активность надропарина кальция сохраняется.

0,6 мл протамина сульфата нейтрализует около 950 анти-Ха ME надропарина кальция. Доза протамина сульфата рассчитывается с учетом времени, прошедшего после введения гепарина, с возможным снижением дозы антидота.

Применение некоторых препаратов и классов препаратов увеличивает риск развития гиперкалиемии. К таким препаратам относятся: соли калия, калийсберегающие диуретики, ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II, НПВП, гепарины (низкомолекулярные или нефракционированные), циклоспорин и такролимус, триметоприм. Развитие гиперкалиемии может зависеть от сочетания нескольких факторов риска. При комбинации перечисленных выше препаратов с Надропарином повышается риск развития гиперкалиемии.

Нерекомендуемые комбинации

Применение Надропарина не рекомендуется пациентам, использующим другие препараты, которые могут увеличить риск кровотечения:

* ацетилсалициловая кислота в дозах, применяемых для обезболивания и другие салицилаты;

* нестероидные противовоспалительные препараты и глюкокортикостероиды для системного применения;

* антиагреганты (абциксимаб, ацетилсалициловая кислота в дозах, применяемых для предотвращения свертывания по кардиологическим и неврологическим показаниям, берапрост, клопидогрел, эптифибатид, илопрост, тиклопидин, тирофибан).

Совместное применение Надропарина с данными препаратами повышает риск развития кровотечений, так как салицилаты и НПВП угнетают активность тромбоцитов и отрицательно воздействуют на слизистую желудка и двенадцатиперстной кишки.

Для обезболивания и снижения температуры следует применять препараты, не содержащие салицилатов (например, парацетамол).

В ходе клинических исследований при лечении нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q надропарин кальция применяли в комбинации с аспирином в дозах, не превышающих 325 мг/сут.

При необходимости совместного применения Надропарина с НПВП следует обеспечить тщательный клинический мониторинг.

Совместное применение Надропарина с декстраном 40 (для парентерального применения) повышает риск развития кровотечений, поскольку декстран 40 угнетает активность тромбоцитов.

Комбинации, которые следует применять с осторожностью

Следует с осторожностью назначать Надропарин пациентам, принимающим пероральные антикоагулянты, так как такое сочетание приводит к взаимному усилению эффекта.

При замене надропарина кальция пероральным антикоагулянтом следует обеспечить усиленное клиническое наблюдение и продолжать применение надропарин кальция до стабилизации международного нормализованного отношения (MHO) до требуемого значения.

Комбинации, которые следует принимать во внимание

Совместное применение Надропарина с препаратами, влияющими на гемостаз на различных уровнях, повышает риск кровотечений. Таким образом, у пациентов всех возрастов совместное применение НМГ в терапевтических дозах с антикоагулянтами для перорального применения, антиагрегантами (абциксимаб, НПВП, ацетилсалициловая кислота, клопидогрел, эптифибатид, илопрост, тиклопидин, тирофибан) и тромболитиками требует тщательного клинического наблюдения и лабораторного мониторинга.

Гепарин-индуцированная тромбоцитопения

Поскольку при применении гепаринов существует возможность развития гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ), в течение всего курса лечения Надропарином необходимо контролировать уровень тромбоцитов.

Сообщалось о редких случаях ГИТ, в том числе тяжелой, которые могли быть связаны с артериальным или венозным тромбозами. Возможность развития ГИТ важно учитывать в следующих случаях:

* при тромбоцитопении;

* при значительном уменьшении уровня тромбоцитов (на 30-50 % по сравнению с нормальными показателями);

* при отрицательной динамике клинических проявлений тромбоза, по поводу которого пациент получает лечение;

* при возникновении тромбоза на фоне лечения флебита, легочной эмболии, тромбоза артерий нижних конечностей, инфаркта миокарда или инсульта;

* при ДВС-синдроме.

В этих случаях необходимо немедленно организовать постоянный мониторинг уровня тромбоцитов. Применение Надропарина при этом следует прекратить. Указанные эффекты имеют иммуноаллергическую природу и обычно отмечаются между 5-м и 21-м днем лечения, но могут возникать и раньше, если у пациента имелась гепарин-индуцированная тромбоцитопения в анамнезе. Также сообщалось об отдельных случаях развития ГИТ после 21 дня лечения.

При наличии гепарин-индуцированной тромбоцитопении в анамнезе (на фоне обычных или низкомолекулярных гепаринов) лечение Надропарином может быть назначено при необходимости. Однако в этой ситуации показаны строгий клинический мониторинг и, как минимум, ежедневное измерение числа тромбоцитов. При возникновении тромбоцитопении применение Надропарина следует немедленно прекратить.

Если тромбоцитопения развивается на фоне лечения гепаринами (обычными или низкомолекулярными), следует рассмотреть возможность назначения антикоагулянтов других групп. Если другие препараты недоступны, а лечение антикоагулянтами необходимо продолжить, то возможно применение другого низкомолекулярного гепарина. В этом случае следует ежедневно наблюдать за числом тромбоцитов в крови, и лечение должно быть прекращено как можно раньше, поскольку признаки исходной тромбоцитопении продолжают наблюдаться после замены препарата (см. раздел "Противопоказания").

Контроль агрегации тромбоцитов, основанный на тестах in vitro, имеет ограниченное значение при диагностике гепарин-индуцированной тромбоцитопении.

Следует проявлять осторожность при назначении Надропарина в следующих ситуациях, поскольку они могут быть связаны с повышенным риском кровотечения:

* печеночная недостаточность;

* тяжелая артериальная гипертензия;

* история язвенной болезни или других органических поражений, которые могут кровоточить;

* хориоретинальные сосудистые заболевания;

* послеоперационный период после операции на головном мозге, спинном мозге или глазах;

* пожилой возраст;

* пациенты с массой тела менее 40 кг.

Лабораторный мониторинг

Контроль уровня тромбоцитов у пациентов, получающих НМГ и имеющих факторы риска гепарин-индуцированной тромбоцитопении

Для своевременного обнаружения ГИТ в ходе лечения оптимально проводить мониторинг состояния пациентов следующим образом:

* После хирургического вмешательства или травмы (за последние 3 месяца): при применении Надропарина с целью лечения или профилактики необходим регулярный биологический мониторинг, так как заболеваемость ГИТ у таких пациентов составляет 0,1 % и даже >1 %. Определение концентрации тромбоцитов необходимо проводить:

- до начала лечения НМГ или в первые 24 часа после начала лечения;

- 2 раза в неделю в течение первого месяца лечения (период максимального риска);

- 1 раз в неделю до окончания лечения в случае длительной терапии.

* При отсутствии хирургического вмешательства или травмы за последние 3 месяца: при применении Надропарина с целью лечения или профилактики регулярный биологический мониторинг необходим в следующих случаях:

- при наличии в анамнезе терапии НФГ или НМГ за последние 6 месяцев - ввиду заболеваемости ГИТ >0,1 % и даже > 1 %;

- при наличии сопутствующих заболеваний - ввиду потенциальной опасности ГИТ у таких пациентов.

* В остальных случаях, ввиду низкой заболеваемости ГИТ (<0,1 %), определение концентрации тромбоцитов необходимо проводить:

- до начала лечения НМГ или в первые 24 часа после начала терапии;

- при появлении специфических клинических признаков ГИТ (артериальная или венозная тромбоэмболия, болезненное поражение кожи в месте инъекции, признаки аллергии и гиперчувствительности в ходе терапии). Следует сообщать пациентам о возможности появления подобных клинических признаков и необходимости обратиться к своему врачу в случае их появления.

Возможность развития ГИТ следует рассмотреть при снижении содержания тромбоцитов до уровня <150000/мм3 (150 х 10(9)/л) или на 30-50 % по сравнению с исходным значением. При легкой почечной недостаточности (клиренс креатинина >/=50 мл/мин) нет необходимости снижать дозу надропарина кальция.

Любое значительное снижение уровня тромбоцитов (на 30-50 % от исходного значения) требует срочного внимания еще до того, как уровень достигнет критического порогового значения. В случае снижения уровня тромбоцитов необходимо:

1) немедленно оценить динамику тромбоцитопении;

2) прекратить применение гепарина, если подтверждено продолжающееся снижение уровня тромбоцитов при отсутствии других очевидных причин тромбоцитопении;

3) провести профилактику или лечение тромботического осложнения ГИТ.

Если необходимо дальнейшее лечение антикоагулянтами, следует заменить гепарин антикоагулянтом другого класса в профилактической или терапевтической дозе в зависимости от ситуации.

В случае замены гепарина на антагонисты витамина К (АВК) последние следует назначать только после нормализации уровня тромбоцитов, так как в противном случае существует риск усиления тромботического эффекта.

Замена гепарина антагонистами витамина К

* Необходимо обеспечить тщательный клинический и лабораторный мониторинг (протромбиновое время по Квику и международное нормализованное отношение) для контроля за действием АВК.

* Так как полное действие антагонистов витамина К проявляется по истечении некоторого периода времени, следует продолжать введение гепарина в эквивалентной дозе, пока это необходимо для достижения уровня MHO, допустимого при данном показании, при двух последовательных измерениях.

Особые группы пациентов

- Пациенты с почечной недостаточностью

Так как надропарин кальция в основном выводится почками, то это приводит к уменьшению экскреции надропарина кальция у пациентов с почечной недостаточностью (см. раздел "Фармакокинетика: Пациенты с почечной недостаточностью"). Поэтому у такой группы пациентов присутствует больший риск кровотечения и требуется большая осторожность при лечении. Решение об уменьшении или сохранении дозы для пациента с клиренсом креатинина от 30 до 50 мл/мин принимается врачом, который должен оценить индивидуальный риск кровотечения для пациента по сравнению с риском развития тромбоэмболии (см. раздел "Способ применения и дозы").

- Пациенты пожилого возраста

Перед началом лечения Надропарином необходимо оценить функцию почек (см. раздел "Противопоказания").

- Гиперкалиемия

Гепарины могут подавлять секрецию альдостерона, что может привести к гиперкалиемии, особенно у пациентов с повышенным калием в крови или у пациентов с риском повышения содержания калия в крови, например, у пациентов с сахарным диабетом, хронической почечной недостаточностью, метаболическим ацидозом или у пациентов, принимающих препараты, которые могут вызывать гиперкалиемию (например, ингибиторы ангиотензин-превращающего действия, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)).

Риск гиперкалиемии повышается при длительной терапии, но обычно обратим при отмене. У пациентов, находящихся в группе риска, следует контролировать уровень калия в крови.

Спинальная/эпидуральная анестезия/спинномозговая пункция и сопутствующие лекарственные препараты

Риск возникновения спинальных/эпидуральных гематом после использования надропарина кальция, приводящих к неврологическим расстройствам, в том числе длительным или постоянным параличам, повышается у пациентов с установленными эпидуральными катетерами или сопутствующим применением других лекарств, которые могут повлиять на гемостаз, таких как НПВП, антиагрегантные средства или другие антикоагулянты. Риск также увеличивается при проведении травматичных или повторных эпидуральных или спинномозговых пункций.

Поэтому вопрос о комбинированном применении нейроаксиальной блокады и антикоагулянтов должен решаться индивидуально после оценки соотношения польза/риск в следующих ситуациях:

* у пациентов, которые уже получают антикоагулянты, должна быть обоснована необходимость спинальной или эпидуральной анестезии;

* у пациентов, которым планируется элективное хирургическое вмешательство с применением спинальной или эпидуральной анестезии, должна быть обоснована необходимость введения антикоагулянтов.

Если пациенту проводится люмбальная пункция или спинальная или эпидуральная анестезия, следует соблюдать интервал минимум 12 часов между введением Надропарина в профилактических дозах или 24 часа в терапевтических дозах и введением или удалением спинального/эпидурального катетера или иглы. Для пациентов с почечной недостаточностью могут рассматриваться более длительные интервалы.

Необходимо тщательное наблюдение за пациентом с целью выявления признаков и симптомов неврологических нарушений, таких как боль в спине, сенсорные или двигательные нарушения (онемение или слабость нижних конечностей), проблемы с мочевым пузырем и/или кишечником. Пациентов следует проинструктировать о необходимости информирования врача при появлении неврологических симптомов. При обнаружении нарушений в неврологическом статусе пациента требуется срочная соответствующая терапия, включая декомпрессию спинного мозга.

Салицилаты, нестероидные противовоспалительные препараты и антиагрегантные средства

При профилактике или лечении венозных тромбоэмболии, а также при профилактике свертывания крови в системе экстракорпорального кровообращения при гемодиализе не рекомендуется совместное назначение Надропарина с такими препаратами, как ацетилсалициловая кислота, другие салицилаты, НПВП и антиагрегантные средства, т.к. это может увеличить риск развития кровотечений. Если таких комбинаций нельзя избежать, необходимо проводить тщательное клиническое и биологическое наблюдение.

В клинических исследованиях у пациентов с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда без повышения зубца Q надропарин кальция применялся в комбинации с ацетилсалициловой кислотой в дозах, не превышающих 325 мг в сутки (см. раздел "Способ применения и дозы").

Некроз кожи

О кожных некрозах сообщалось очень редко. Этому предшествовали пурпура или инфильтрированные или болезненные эритематозные пятна с присутствием или отсутствием общих признаков. В таких случаях лечение должно быть немедленно прекращено.

Пациенты с механическими клапанными протезами (включая беременных женщин)

Применение надропарина кальция для профилактики тромбообразования у пациентов с механическими искусственными клапанами сердца изучено недостаточно. В связи с невозможностью оценить эффективность и безопасность, применение препарата Надропарин для снижения риска тромбозов и эмболии у пациентов с механическими искусственными клапанами сердца не рекомендуется.

Беременные женщины с механическими искусственными клапанами сердца имеют высокий риск развития тромбозов и эмболии. Имеющийся ограниченный опыт применения надропарина кальция не позволяет рекомендовать применение препарата Надропарин для снижения риска тромбозов и эмболии у беременных женщин с механическими искусственными клапанами сердца.

Низкая масса тела

Перед началом лечения Надропарином необходимо оценить функцию почек (см. раздел "Пациенты с почечной недостаточностью").

Пациенты с ожирением

У пациентов с ожирением существует повышенный риск возникновения тромбоэмболических осложнений. Безопасность и эффективность профилактических доз Надропарина не полностью оценены у пациентов с ожирением (индекс массы тела >30 кг/м2), и рекомендации по подбору дозы отсутствуют. Поэтому рекомендуется наблюдение данных пациентов на предмет появления признаков и симптомов тромбоэмболических осложнений.

В настоящее время недостаточно клинических данных об эффективности и безопасности применения Надропарина у пациентов до 18 лет, в связи с чем назначение Надропарина детям и подросткам не рекомендуется.

Беременность

Эксперименты на животных не показали тератогенного или фетотоксического эффектов надропарина кальция.

- Применение для профилактики в I триместре беременности

Имеющихся клинических данных недостаточно для оценки возможного тератогенного и фетотоксического эффектов надропарина кальция у человека при применении в профилактических дозах в I триместре беременности и в терапевтических дозах в течение всей беременности. Поэтому следует избегать применения Надропарина в профилактических дозах в I триместре беременности и в терапевтических дозах в течение всей беременности.

- Применение для профилактики во II и III триместрах беременности

При применении Надропарина в течение II и III триместра беременности у ограниченного числа пациенток не было выявлено признаков тератогенного или фетотоксического воздействия препарата. Однако для оценки влияния надропарина кальция необходимы дальнейшие исследования. Поэтому применять Надропарин в профилактических дозах во II и III триместрах беременности следует только в случае необходимости.

При необходимости применения эпидуральной анестезии рекомендуется приостановление профилактического лечения гепарином не менее чем за 12 ч до анестезии.

Грудное вскармливание

В настоящее время имеются лишь ограниченные данные по выделению надропарина кальция в грудное молоко, хотя всасывание надропарина кальция у новорожденных маловероятно. В связи с этим применение Надропарина в период грудного вскармливания не противопоказано.

Фертильность

Данные клинических исследований о влиянии надропарина кальция на фертильность отсутствуют.

Нет данных о влиянии Надропарина на способность управлять транспортными средствами и механизмами.

0.2 мл - шприцы (10 шт.) - пачки картонные

0.2 мл - шприцы (2 шт.) - пачки картонные

0.3 мл - шприцы (10 шт.) - пачки картонные

0.3 мл - шприцы (2 шт.) - пачки картонные

0.4 мл - шприцы (10 шт.) - пачки картонные

0.4 мл - шприцы (2 шт.) - пачки картонные

0.5 мл - шприцы (10 шт.) - пачки картонные

0.5 мл - шприцы (2 шт.) - пачки картонные

0.6 мл - шприцы (10 шт.) - пачки картонные

0.6 мл - шприцы (2 шт.) - пачки картонные

0.7 мл - шприцы (10 шт.) - пачки картонные

0.7 мл - шприцы (2 шт.) - пачки картонные

0.8 мл - шприцы (10 шт.) - пачки картонные

0.8 мл - шприцы (2 шт.) - пачки картонные

0.9 мл - шприцы (10 шт.) - пачки картонные

0.9 мл - шприцы (2 шт.) - пачки картонные

1 мл - шприцы (10 шт.) - пачки картонные

1 мл - шприцы (2 шт.) - пачки картонные

2 года

При температуре не выше 30 град. (не замораживать)

Надропарин (Надропарин кальция)

Надропарин

Надропарин кальция (Nadroparin calcium)

раствор для инъекций 9500 анти-Ха МЕ/мл

Прозрачный или слабо-опалесцирующий, бесцветный или светло-желтый раствор.

антикоагулянтное средство прямого действия

B01AB06. Надропарин

на 1 мл

---------------------------------T---------------------------------¬

¦Ингредиенты ¦Количество ¦

+--------------------------------+---------------------------------+

¦Действующее вещество: ¦

+--------------------------------T---------------------------------+

¦Надропарин кальция ¦9500 анти-Ха ME ¦

+--------------------------------+---------------------------------+

¦Вспомогательные вещества: ¦

+--------------------------------T---------------------------------+

¦Кальция гидроксид или ¦q.s. до рН 5,0-7,5 ¦

¦хлористоводородная кислота ¦ ¦

+--------------------------------+---------------------------------+

¦Вода для инъекций ¦до 1,0 мл ¦

L--------------------------------+----------------------------------

Содержание надропарина кальция в различных формах выпуска:

Шприцы по 0,3 мл - 2850 анти Ха ME.

Шприцы по 0,4 мл - 3800 анти Ха ME.

Шприцы по 0,6 мл - 5700 анти Ха ME.

Шприцы по 0,8 мл - 7600 анти Ха ME.

Шприцы по 1,0 мл - 9500 анти Ха ME.

Механизм действия

Надропарин кальция - это низкомолекулярный гепарин (НМГ), полученный путем деполимеризации из стандартного гепарина. Он представляет собой гликозаминогликан со средней молекулярной массой приблизительно 4300 дальтон.

Надропарин кальция проявляет высокую способность к связыванию с белком плазмы крови антитромбином III (AT III). Это связывание приводит к ускоренному ингибированию фактора Ха, чем и обусловлен высокий антитромботический потенциал надропарина кальция. Другие механизмы, обеспечивающие антитромботическое действие надропарина кальция, включают активацию ингибитора превращения тканевого фактора (TFPI), активацию фибринолиза посредством прямого высвобождения активатора тканевого плазминогена из эндотелиальных клеток и модификацию реологических свойств крови (снижение вязкости крови и увеличение проницаемости мембран тромбоцитов и гранулоцитов).

Фармакодинамика

Надропарин кальция характеризуется более высокой активностью в отношении фактора Ха по сравнению с активностью в отношении фактора Па. Он обладает как немедленной, так и продленной антитромботической активностью.

По сравнению с нефракционированным гепарином (НФГ) надропарин кальция обладает меньшим влиянием на функции тромбоцитов и их способность к агрегации и мало выраженным влиянием на первичный гемостаз.

Фармакокинетические свойства надропарина кальция определяются на основе биологической активности, т.е. измерения анти-Ха-факторной активности.

- Абсорбция

После подкожного введения максимальная анти-Ха активность (Сmax) достигается приблизительно через 3-5 ч (Тmах).

Биодоступность практически полная (около 98 %).

После внутривенного введения максимальная анти-Ха активность достигается менее чем через 10 минут, и период полувыведения составляет около 2 ч.

- Выведение

Период полувыведения после подкожного введения составляет около 3,5 ч. Однако анти-Ха активность сохраняется в течение минимум 18 часов после введения надропарина кальция в дозе 1900 анти-Ха ME.

Особые группы пациентов

- Пациенты пожилого возраста

Как правило, функция почек снижается с возрастом, поэтому элиминация надропарина кальция может замедляться (см. ниже раздел "Фармакокинетика: Пациенты с почечной недостаточностью"). Возможная почечная недостаточность в этой группе пациентов требует оценки и соответствующей коррекции дозы (см. разделы "Способ применения и дозы" и "Особые указания").

- Пациенты с почечной недостаточностью

В клиническом исследовании, посвященном изучению фармакокинетики надропарина кальция при внутривенном введении, у пациентов с различной степенью почечной недостаточности была установлена корреляция между клиренсом надропарина кальция и клиренсом креатинина. У пациентов с умеренной почечной недостаточностью (клиренс креатинина 36-43 мл/мин) AUC и период полувыведения были увеличены на 52 % и 39 %, соответственно, по сравнению со здоровыми добровольцами. У этих пациентов плазменный клиренс надропарина кальция был снижен до 63 % от нормальных значений. В исследовании наблюдался широкий диапазон межиндивидуальной вариабельности. У пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина 10-20 мл/мин) AUC и период полувыведения были повышены до 95% и 112%, соответственно, по сравнению со здоровыми добровольцами. Плазменный клиренс надропарина кальция у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью был снижен до 50 % от наблюдаемого у пациентов с нормальной функцией почек. У пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина 3-6 мл/мин), находящихся на гемодиализе, AUC и период полувыведения были увеличены на 62 % и 65 %, соответственно, по сравнению со здоровыми добровольцами. Плазменный клиренс надропарина кальция у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе, был снижен до 67 % от нормальных значений (см. разделы "Способ применения и дозы", "Особые указания").

* Профилактика тромбоэмболических осложнений:

- при общехирургических и ортопедических вмешательствах;

- у пациентов с высоким риском тромбообразования (при острой дыхательной недостаточности и/или респираторной инфекции, и/или сердечной недостаточности) находящихся на постельном режиме в связи с острой терапевтической патологией или госпитализированных в отделения реанимации или интенсивной терапии.

* Лечение тромбоэмболии легочной артерии средней/тяжелой степени тяжести или проксимального тромбоза глубоких вен нижних конечностей.

* Профилактика свертывания крови во время гемодиализа.

* Лечение нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q.

* Повышенная чувствительность к надропарину кальция или любому другому компоненту препарата.

* Наличие в анамнезе тяжелой гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ) II типа, вызванной применением нефракционированного или низкомолекулярного гепарина, или любой тромбоцитопении, вызванной применением надропарина кальция.

* Тромбоцитопения в сочетании с положительным тестом на антитромбоцитарные антитела in vitro в присутствии надропарина кальция (см. раздел "Особые указания").

* Признаки кровотечения или повышенный риск кровотечения, связанный с нарушением гемостаза, за исключением ДВС-синдрома, не вызванного гепарином.

* Органические поражения органов со склонностью к кровоточивости (например, острая язва желудка или двенадцатиперстной кишки).

* Внутричерепное кровоизлияние.

* Острый инфекционный эндокардит.

* Тяжелая почечная недостаточность (клиренс креатинина менее 30 мл/мин) у пациентов, получающих Надропарин с целью лечения тромбоэмболии и венозных тромбозов, нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q.

* Травмы или оперативные вмешательства на головном и спинном мозге или на глазах.

* Местная и регионарная анестезия при плановой хирургии у пациентов, получающих Надропарин с целью лечения тромбоэмболии легочной артерии, тромбоза глубоких вен, нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q.

С осторожностью:

* Печеночная недостаточность.

* Почечная недостаточность.

* Тяжелая артериальная гипертензия.

* Пептические язвы в анамнезе или другие заболевания с повышенным риском кровотечения.

* Хориоретинальные сосудистые заболевания.

* Послеоперационный период после операций на головном и спинном мозге или на глазах.

* При превышении рекомендованной продолжительности лечения (10 дней).

* Несоблюдение рекомендованных условий лечения (в особенности продолжительности и установления дозы на основе массы тела для курсового применения).

* В комбинации с препаратами, усиливающими риск кровотечения, такими, как ацетилсалициловая кислота и другие салицилаты, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), антиагрегантные средства.

* Пожилой возраст (см. раздел "Особые указания").

* Пациенты с массой тела менее 40 кг (см. раздел "Особые указания").

* Проведение спинальной или эпидуральной анестезии (риск развития гематомы), спинномозговая пункция (в т.ч. недавно перенесенная) (см. раздел "Особые указания").

* При длительном применении высоких доз низкомолекулярных гепаринов нельзя исключать риск развития остеопороза, особенно у пациентов с повышенным риском развития остеопороза.

Способ применения

Надропарин следует вводить подкожно или внутривенно болюсно.

Лечение нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q: первое введение - внутривенно.

Гемодиализ: введение в артериальную линию экстракорпорального контура гемодиализа.

Не вводить внутримышечно!

Дозы

Профилактика тромбоэмболических осложнений

* При общехирургических вмешательствах

Рекомендованная доза Надропарина составляет 0,3 мл (2850 анти-Ха ME) подкожно за 2-4 часа до операции. Затем Надропарин вводят 1 раз в день в течение всего периода риска тромбообразования (но не менее 7 дней) и до перевода пациента на амбулаторный режим.

* При ортопедических вмешательствах

Надропарин назначают подкожно из расчета 38 анти-Ха МЕ/кг веса, дозировка зависит от массы тела пациента (указана в Таблице 1 ниже) и может быть увеличена до 50 % на 4-ый послеоперационный день. Начальная доза назначается за 12 часов до операции, 2-ая доза - через 12 часов после завершения операции. Далее Надропарин продолжают применять 1 раз в сутки в течение всего периода риска тромбообразования до перевода пациента на амбулаторный режим. Минимальный срок терапии составляет 10 дней.

Таблица 1. Дозирование Надропарина при профилактике тромбоэмболических осложнений при ортопедических вмешательствах

-----------T---------------------------T--------------------------¬

¦Масса тела¦ Доза Надропарина , ¦ Доза Надропарина , ¦

¦пациента, ¦вводимого за 12 часов до и ¦ вводимого один раз в ¦

¦ кг ¦ через 12 часов после ¦сутки, начиная с 4-го дня ¦

¦ ¦ операции, далее 1 раз в ¦ после операции ¦

¦ ¦ сутки до 3-го дня после ¦ ¦

¦ ¦ операции ¦ ¦

¦ +-----------T---------------+----------T---------------+

¦ ¦ Объем, мл ¦ Анти-Ха ME ¦Объем, мл ¦ Анти-Ха ME ¦

+----------+-----------+---------------+----------+---------------+

¦ <50 ¦ 0,2 ¦ 1900 ¦ 0,3 ¦ 2850 ¦

+----------+-----------+---------------+----------+---------------+

¦ 50-69 ¦ 0,3 ¦ 2850 ¦ 0,4 ¦ 3800 ¦

+----------+-----------+---------------+----------+---------------+

¦ >/=70 ¦ 0,4 ¦ 3800 ¦ 0,6 ¦ 5700 ¦

L----------+-----------+---------------+----------+----------------

У пациентов с высоким риском тромбообразования (при острой дыхательной недостаточности и/или респираторной инфекции, и/или сердечной недостаточности), находящихся на постельном режиме в связи с острой терапевтической патологией или госпитализированных в отделения реанимации или интенсивной терапии

Надропарин назначают подкожно 1 раз в сутки. Доза зависит от массы тела пациента и указана в Таблице 2 ниже. Надропарин применяют в течение всего периода риска тромбообразования.

Таблица 2. Дозирование Надропарина при профилактике тромбоэмболических осложнений у пациентов с высоким риском тромбообразования

-----------------T-------------------------------------------------¬

¦ Масса тела ¦ Доза Надропарина , вводимого 1 раз в день ¦

¦ пациента, кг +------------------------T------------------------+

¦ ¦ Объем Надропарина , ¦ Анти-Ха ME ¦

¦ ¦ мл ¦ ¦

+----------------+------------------------+------------------------+

¦ =/<70 ¦ 0,4 ¦ 3800 ¦

+----------------+------------------------+------------------------+

¦ >70 ¦ 0,6 ¦ 5700 ¦

L----------------+------------------------+-------------------------

Для пожилых пациентов целесообразно снижение дозы до 0,3 мл (2 850 анти-Ха ME).

- Лечение тромбоэмболии легочной артерии средней/тяжелой степени тяжести или проксимального тромбоза глубоких вен нижних конечностей

При отсутствии противопоказаний необходимо как можно раньше начать терапию пероральными антикоагулянтами. При лечении тромбоэмболии терапия Надропарином должна продолжаться до тех пор, пока не будут достигнуты целевые показатели Международного Нормализованного Отношения.

Надропарин назначают подкожно 2 раза в день (каждые 12 часов) в течение 10 дней.

Доза зависит от массы тела пациента и указана в Таблице 3 ниже (из расчета 86 анти-Ха МЕ/кг массы тела).

Таблица 3. Дозирование Надропарина при лечении тромбоэмболии легочной артерии средней/тяжелой степени тяжести или проксимального тромбоза глубоких вен нижних конечностей

------------------------T------------------------------------------¬

¦Масса тела пациента, кг¦ Дважды в день, продолжительность 10 дней ¦

¦ +-------------------T----------------------+

¦ ¦ Объем, мл ¦ Анти-Ха ME ¦

+-----------------------+-------------------+----------------------+

¦ <50 ¦ 0,4 ¦ 3800 ¦

+-----------------------+-------------------+----------------------+

¦ 50-59 ¦ 0,5 ¦ 4750 ¦

+-----------------------+-------------------+----------------------+

¦ 60-69 ¦ 0,6 ¦ 5700 ¦

+-----------------------+-------------------+----------------------+

¦ 70-79 ¦ 0,7 ¦ 6650 ¦

+-----------------------+-------------------+----------------------+

¦ 80-89 ¦ 0,8 ¦ 7600 ¦

+-----------------------+-------------------+----------------------+

¦ >/=90 ¦ 0,9 ¦ 8550 ¦

L-----------------------+-------------------+-----------------------

- Профилактика свертывания крови в системе экстракорпорального кровообращения при гемодиализе

Доза Надропарина должна быть установлена для каждого пациента индивидуально с учетом технических условий проведения диализа.

Надропарин вводится однократно в артериальную линию петли диализа в начале каждого сеанса. Для пациентов, не имеющих повышенного риска развития кровотечения, рекомендованы начальные дозы, достаточные для проведения 4-х часового сеанса диализа в зависимости от массы тела (см. Таблицу 4).

Таблица 4. Начальные дозы Надропарина при профилактике свертывания крови в системе экстракорпорального кровообращения при гемодиализе

----------------T--------------------------------------------------¬

¦ Масса тела ¦ Инъекция в артериальную линию петли диализа в ¦

¦ пациента, кг ¦ начале сеанса диализа ¦

¦ +------------------------T-------------------------+

¦ ¦ Объем, мл ¦ Анти-Ха ME ¦

+---------------+------------------------+-------------------------+

¦ <50 ¦ 0,3 ¦ 2850 ¦

+---------------+------------------------+-------------------------+

¦ 50-69 ¦ 0,4 ¦ 3800 ¦

+---------------+------------------------+-------------------------+

¦ >/=70 ¦ 0,6 ¦ 5700 ¦

L---------------+------------------------+--------------------------

У пациентов с повышенным риском кровотечения рекомендовано применять половинную дозу препарата для проведения диализа.

В случае, если сеанс диализа продолжается дольше 4 часов, Надропарин может быть введен дополнительно в меньших дозах. При проведении последующих сеансов диализа доза должна подбираться индивидуально в зависимости от наблюдаемых эффектов. Следует наблюдать за пациентом в течение процедуры диализа в связи с возможным возникновением кровотечений или признаков тромбообразования в системе для диализа.

Лечение нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q

Надропарин назначают подкожно 2 раза в день (каждые 12 часов). Продолжительность лечения обычно составляет 6 дней. В клинических исследованиях пациентам с нестабильной стенокардией/инфарктом миокарда без зубца Q Надропарин назначался в комбинации с ацетилсалициловой кислотой в дозе 325 мг в сутки.

Начальная доза применяется как однократная внутривенная болюсная инъекция, последующие дозы вводятся подкожно. Дозы зависят от массы тела пациента и указаны в Таблице 5 ниже из расчета 86 анти-Ха МЕ/кг массы тела.

Таблица 5. Дозирование Надропарина при лечении нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q

--------------T-------------------T-----------------T--------------¬

¦ Масса тела ¦Начальная доза для ¦ Подкожная ¦ Анти-Ха ME ¦

¦пациента, кг ¦ внутривенного ¦инъекция (каждые ¦ ¦

¦ ¦введения (болюсно),¦ 12 часов) ¦ ¦

¦ ¦ мл ¦ ¦ ¦

+-------------+-------------------+-----------------+--------------+

¦ <50 ¦ 0,4 ¦ 0,4 мл ¦ 3800 ¦

+-------------+-------------------+-----------------+--------------+

¦ 50-59 ¦ 0,5 ¦ 0,5 мл ¦ 4750 ¦

+-------------+-------------------+-----------------+--------------+

¦ 60-69 ¦ 0,6 ¦ 0,6 мл ¦ 5700 ¦

+-------------+-------------------+-----------------+--------------+

¦ 70-79 ¦ 0,7 ¦ 0,7 мл ¦ 6650 ¦

+-------------+-------------------+-----------------+--------------+

¦ 80-89 ¦ 0,8 ¦ 0,8 мл ¦ 7600 ¦

+-------------+-------------------+-----------------+--------------+

¦ 90-99 ¦ 0,9 ¦ 0,9 мл ¦ 8550 ¦

+-------------+-------------------+-----------------+--------------+

¦ >/= 100 ¦ 1,0 ¦ 1,0 мл ¦ 9500 ¦

L-------------+-------------------+-----------------+---------------

Особые группы пациентов

- Пациенты пожилого возраста

* Профилактика тромбоэмболических осложнений при общехирургических вмешательствах, профилактика свертывания крови во время гемодиализа и лечение нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q

У пациентов пожилого возраста корректировка доз не требуется, за исключением пациентов с почечной недостаточностью. До начала лечения Надропарином рекомендуется провести оценку функции почек (см. раздел "Почечная недостаточность" ниже и раздел " Фармакокинетика").

* Профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов с высоким риском тромбообразования (при острой дыхательной недостаточности и/или респираторной инфекции, и/или сердечной недостаточности), находящихся на постельном режиме или госпитализированных в отделения реанимации или интенсивной терапии

У пациентов пожилого возраста может потребоваться снижение дозы до 0,3 мл (2850 анти-Ха ME).

- Почечная недостаточность

* Профилактика тромбоэмболии

- У пациентов с легкой степенью почечной недостаточности (клиренс креатинина >/=50 мл/мин) снижение дозы не требуется.

- У пациентов с умеренной и тяжелой почечной недостаточностью наблюдается снижение экскреции надропарина кальция, что приводит к повышенному риску возникновения тромбоэмболии и кровотечений.

- Если, учитывая индивидуальные факторы риска развития кровотечений и тромбоэмболии у пациентов с умеренной почечной недостаточностью (клиренс креатинина >/=30 мл/мин и менее 50 мл/мин), лечащий врач принимает решение о снижении дозы, доза должна быть снижена на 25-33 % (см. разделы "Особые указания" и "Фармакокинетика)".

- Доза Надропарина должна быть снижена на 25-33 % у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина менее 30 мл/мин) (см. разделы "Особые указания" и "Фармакокинетика)".

* Лечение тромбоэмболии, нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q У пациентов с легкой почечной недостаточностью (клиренс креатинина >/=50 мл/мин) снижение дозы не требуется.

У пациентов с умеренной и тяжелой почечной недостаточностью наблюдается снижение экскреции надропарина кальция, что приводит к повышенному риску развития тромбоэмболии и кровотечений.

Если, учитывая индивидуальные факторы риска кровотечений и тромбоэмболии у пациентов с умеренной почечной недостаточностью (клиренс креатинина >/=30 мл/мин и менее 50 мл/мин), лечащий врач принимает решение о снижении дозы, доза должна быть снижена на 25-33 % (см. разделы "Особые указания" и "Фармакокинетика)". Надропарин противопоказан пациентам с тяжелой почечной недостаточностью (см. раздел "Противопоказания").

- Пациенты с печеночной недостаточностью

Не проводилось специальных исследований для данной группы пациентов.

Общие указания

Особое внимание следует уделять конкретным инструкциям по применению для каждого лекарственного препарата, относящегося к классу низкомолекулярных гепаринов, т.к. для них могут быть использованы различные единицы дозирования (ME или мг). Именно поэтому при длительном лечении недопустимо чередование Надропарина с другими НМГ.

Надропарин не предназначен для внутримышечного введения.

При лечении Надропарином должен проводиться клинический мониторинг измерения количества тромбоцитов (см. раздел "Особые указания").

Необходимо следовать рекомендациям относительно времени дозирования Надропарина , если пациенту проводится спинальная/эпидуральная анестезия или люмбальная пункция (см. раздел "Особые указания").

Дети

В настоящее время недостаточно клинических данных об эффективности и безопасности применения Надропарина у пациентов до 18 лет, в связи с чем назначение Надропарина детям и подросткам не рекомендуется.

Методы применения и принцип действия: :

Пошаговая инструкция для самостоятельного введения

1) Общая важная информация

* Протрите рабочую поверхность и вымойте руки водой и мылом перед началом манипуляций;

* Вскройте блистер, оторвав пломбу;

* Достаньте предварительно заполненный шприц из блистерной упаковки;

* Отверните навинчивающуюся крышечку с предварительно заполненного шприца;

* Положите предварительно заполненный шприц на рабочую поверхность после того, как отвернете крышечку.

2) Подготовка ширица и иглы для инъекции

* Достаньте контейнер с иглой из блистера;

* Удалите защитную пленку с контейнера, как показано на рис. 1 (игла должна оставаться в контейнере);

* Крепко взяв шприц, содержащий бесцветный раствор препарата, аккуратно наденьте на него иглу, не вынимая ее из контейнера;

* Не вынимая иглу из контейнера, зафиксируйте шприц и иглу винтовым движением шприца;

* Достаньте иглу из контейнера, потянув за шприц. Не нажимайте на поршень;

* шприц подготовлен к инъекции.

3) Подготовка места инъекции

* Выберите место для инъекции. Это должна быть кожная складка в области передней брюшной стенки с левой или с правой стороны, на расстоянии 5-10 см ниже пупка. Необходимо отступить не меньше, чем на 5 см от любых шрамов. Препарат не следует вводить в отечные или болезненные участки кожи, а также с кровоизлияниями или гематомами.

* Обработайте кожу тампоном со спиртовым раствором, немного подождать, чтобы кожа высохла.

4) Введение препарата

* Возьмите шприц в руку между 2 пальцами, расположив большой палец на поршне;

* Проверьте, чтобы в шприце не было воздушных пузырьков, нажимая на поршень до появления первой капли раствора на кончике иглы;

* Держите шприц под углом 45-90град. к поверхности кожи с иглой, обращенной в сторону места инъекции;

* Держа шприц в одной руке, другой рукой, между большим и указательным пальцами, возьмите осторожно кожную складку в месте, где кожа предварительно была обработана;

* Продолжая держать кожную складку, поднести шприц к месту инъекции, быстро введите иглу в кожную складку;

* Медленно нажимайте на поршень шприца с постоянным усилием до тех пор, пока препарат будет полностью введен в кожу;

* Вводите препарат медленно в течение 30 секунд;

* Отпустите кожную складку и осторожно удалите иглу.

5) Уничтожение инъекционных материалов

* Для безопасного и надежного обращения с отходами, использованные шприцы, контейнер от иглы и саму иглу поместите в контейнер для использованных острых медицинских предметов и отходов.

Использована следующая классификация нежелательных реакций в зависимости от частоты встречаемости: очень часто (>1/10), часто (>1/100, <1/10), нечасто (>1/1000, <1/100), редко (>1/10,000, <1/1000), очень редко (<1/10000).

-----------------T-------------T----------------------------------¬

¦Класс системы ¦Частота ¦Нежелательные реакции ¦

¦органов ¦ ¦ ¦

+----------------+-------------+----------------------------------+

¦Со стороны крови¦Очень часто ¦Кровотечение(1) ¦

¦и лимфатической +-------------+----------------------------------+

¦системы ¦Редко ¦Тромбоцитопения, включая ¦

¦ ¦ ¦гепарин-индуцированную ¦

¦ ¦ ¦тромбоцитопению (см. раздел ¦

¦ ¦ ¦"Особые указания"), тромбоцитоз ¦

¦ +-------------+----------------------------------+

¦ ¦Очень редко ¦Эозинофилия, обратимая после ¦

¦ ¦ ¦прекращения лечения ¦

+----------------+-------------+----------------------------------+

¦Со стороны ¦Очень редко ¦Реакции гиперчувствительности ¦

¦иммунной системы¦ ¦(включая ангионевротический отек и¦

¦ ¦ ¦кожные реакции, бронхоспазм), ¦

¦ ¦ ¦анафилактоидные реакции ¦

+----------------+-------------+----------------------------------+

¦Со стороны ¦Очень редко ¦Обратимая гиперкалиемия, связанная¦

¦обмена веществ ¦ ¦с гипоальдостеронизмом, ¦

¦ ¦ ¦индуцированная гепарином или его ¦

¦ ¦ ¦производными у пациентов из группы¦

¦ ¦ ¦риска (см. раздел "Особые ¦

¦ ¦ ¦указания") ¦

+----------------+-------------+----------------------------------+

¦Со стороны ¦Очень редко ¦Приапизм ¦

¦половых органов ¦ ¦ ¦

+----------------+-------------+----------------------------------+

¦Со стороны кожи ¦Редко ¦Кожная сыпь, крапивница, эритема, ¦

¦и подкожных ¦ ¦кожный зуд ¦

¦тканей ¦ ¦ ¦

+----------------+-------------+----------------------------------+

¦Лабораторные и ¦Часто ¦Повышение активности "печеночных" ¦

¦инструментальные¦ ¦трансаминаз, как правило, ¦

¦данные ¦ ¦транзиторное ¦

+----------------+-------------+----------------------------------+

¦Общие ¦Очень часто ¦Гематомы в месте инъекции(2) ¦

¦расстройства и +-------------+----------------------------------+

¦нарушения в ¦Часто ¦Реакции в месте инъекции ¦

¦месте введения +-------------+----------------------------------+

¦ ¦Редко ¦Кальциноз в месте инъекции(3) ¦

¦ +-------------+----------------------------------+

¦ ¦Очень редко ¦Некроз в месте инъекции (см. ¦

¦ ¦ ¦раздел "Особые указания") ¦

L----------------+-------------+-----------------------------------

Примечания:

1) Геморрагические проявления чаще всего выявлялись у пациентов с другими факторами риска (см. разделы "Противопоказания" и "Взаимодействие с другими лекарственными средствами").

2) В некоторых случаях происходит образование твердых узелков, не связанных с инкапсулированием гепарина. Эти узелки обычно исчезают через несколько дней после появления.

3) Кальциноз чаще встречается у пациентов с нарушением фосфорно-кальциевого обмена, например, у пациентов с хронической почечной недостаточностью.

Симптомы

Основным клиническим признаком передозировки при подкожном или внутривенном введении является кровотечение. Необходимо следить за числом тромбоцитов и другими параметрами свертывающей системы крови. Незначительные кровотечения не требуют специальной терапии: обычно достаточно бывает снизить или ввести позже последующую дозу Надропарина .

Лечение

Рассматривать назначение протамина сульфата необходимо только в тяжелых случаях передозировки. Протамина сульфат оказывает выраженное нейтрализующее действие по отношению к антикоагулянтным эффектам гепарина, однако некоторая анти-Ха активность надропарина кальция сохраняется.

0,6 мл протамина сульфата нейтрализует около 950 анти-Ха ME надропарина кальция. Доза протамина сульфата рассчитывается с учетом времени, прошедшего после введения гепарина, с возможным снижением дозы антидота.

Применение некоторых препаратов и классов препаратов увеличивает риск развития гиперкалиемии. К таким препаратам относятся: соли калия, калийсберегающие диуретики, ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II, НПВП, гепарины (низкомолекулярные или нефракционированные), циклоспорин и такролимус, триметоприм. Развитие гиперкалиемии может зависеть от сочетания нескольких факторов риска. При комбинации перечисленных выше препаратов с Надропарином повышается риск развития гиперкалиемии.

Нерекомендуемые комбинации

Применение Надропарина не рекомендуется пациентам, использующим другие препараты, которые могут увеличить риск кровотечения:

* ацетилсалициловая кислота в дозах, применяемых для обезболивания и другие салицилаты;

* нестероидные противовоспалительные препараты и глюкокортикостероиды для системного применения;

* антиагреганты (абциксимаб, ацетилсалициловая кислота в дозах, применяемых для предотвращения свертывания по кардиологическим и неврологическим показаниям, берапрост, клопидогрел, эптифибатид, илопрост, тиклопидин, тирофибан).

Совместное применение Надропарина с данными препаратами повышает риск развития кровотечений, так как салицилаты и НПВП угнетают активность тромбоцитов и отрицательно воздействуют на слизистую желудка и двенадцатиперстной кишки.

Для обезболивания и снижения температуры следует применять препараты, не содержащие салицилатов (например, парацетамол).

В ходе клинических исследований при лечении нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q надропарин кальция применяли в комбинации с аспирином в дозах, не превышающих 325 мг/сут.

При необходимости совместного применения Надропарина с НПВП следует обеспечить тщательный клинический мониторинг.

Совместное применение Надропарина с декстраном 40 (для парентерального применения) повышает риск развития кровотечений, поскольку декстран 40 угнетает активность тромбоцитов.

Комбинации, которые следует применять с осторожностью

Следует с осторожностью назначать Надропарин пациентам, принимающим пероральные антикоагулянты, так как такое сочетание приводит к взаимному усилению эффекта.

При замене надропарина кальция пероральным антикоагулянтом следует обеспечить усиленное клиническое наблюдение и продолжать применение надропарин кальция до стабилизации международного нормализованного отношения (MHO) до требуемого значения.

Комбинации, которые следует принимать во внимание

Совместное применение Надропарина с препаратами, влияющими на гемостаз на различных уровнях, повышает риск кровотечений. Таким образом, у пациентов всех возрастов совместное применение НМГ в терапевтических дозах с антикоагулянтами для перорального применения, антиагрегантами (абциксимаб, НПВП, ацетилсалициловая кислота, клопидогрел, эптифибатид, илопрост, тиклопидин, тирофибан) и тромболитиками требует тщательного клинического наблюдения и лабораторного мониторинга.

Гепарин-индуцированная тромбоцитопения

Поскольку при применении гепаринов существует возможность развития гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ), в течение всего курса лечения Надропарином необходимо контролировать уровень тромбоцитов.

Сообщалось о редких случаях ГИТ, в том числе тяжелой, которые могли быть связаны с артериальным или венозным тромбозами. Возможность развития ГИТ важно учитывать в следующих случаях:

* при тромбоцитопении;

* при значительном уменьшении уровня тромбоцитов (на 30-50 % по сравнению с нормальными показателями);

* при отрицательной динамике клинических проявлений тромбоза, по поводу которого пациент получает лечение;

* при возникновении тромбоза на фоне лечения флебита, легочной эмболии, тромбоза артерий нижних конечностей, инфаркта миокарда или инсульта;

* при ДВС-синдроме.

В этих случаях необходимо немедленно организовать постоянный мониторинг уровня тромбоцитов. Применение Надропарина при этом следует прекратить. Указанные эффекты имеют иммуноаллергическую природу и обычно отмечаются между 5-м и 21-м днем лечения, но могут возникать и раньше, если у пациента имелась гепарин-индуцированная тромбоцитопения в анамнезе. Также сообщалось об отдельных случаях развития ГИТ после 21 дня лечения.

При наличии гепарин-индуцированной тромбоцитопении в анамнезе (на фоне обычных или низкомолекулярных гепаринов) лечение Надропарином может быть назначено при необходимости. Однако в этой ситуации показаны строгий клинический мониторинг и, как минимум, ежедневное измерение числа тромбоцитов. При возникновении тромбоцитопении применение Надропарина следует немедленно прекратить.

Если тромбоцитопения развивается на фоне лечения гепаринами (обычными или низкомолекулярными), следует рассмотреть возможность назначения антикоагулянтов других групп. Если другие препараты недоступны, а лечение антикоагулянтами необходимо продолжить, то возможно применение другого низкомолекулярного гепарина. В этом случае следует ежедневно наблюдать за числом тромбоцитов в крови, и лечение должно быть прекращено как можно раньше, поскольку признаки исходной тромбоцитопении продолжают наблюдаться после замены препарата (см. раздел "Противопоказания").

Контроль агрегации тромбоцитов, основанный на тестах in vitro, имеет ограниченное значение при диагностике гепарин-индуцированной тромбоцитопении.

Следует проявлять осторожность при назначении Надропарина в следующих ситуациях, поскольку они могут быть связаны с повышенным риском кровотечения:

* печеночная недостаточность;

* тяжелая артериальная гипертензия;

* история язвенной болезни или других органических поражений, которые могут кровоточить;

* хориоретинальные сосудистые заболевания;

* послеоперационный период после операции на головном мозге, спинном мозге или глазах;

* пожилой возраст;

* пациенты с массой тела менее 40 кг.

Лабораторный мониторинг

Контроль уровня тромбоцитов у пациентов, получающих НМГ и имеющих факторы риска гепарин-индуцированной тромбоцитопении

Для своевременного обнаружения ГИТ в ходе лечения оптимально проводить мониторинг состояния пациентов следующим образом:

* После хирургического вмешательства или травмы (за последние 3 месяца): при применении Надропарина с целью лечения или профилактики необходим регулярный биологический мониторинг, так как заболеваемость ГИТ у таких пациентов составляет 0,1 % и даже >1 %. Определение концентрации тромбоцитов необходимо проводить:

- до начала лечения НМГ или в первые 24 часа после начала лечения;

- 2 раза в неделю в течение первого месяца лечения (период максимального риска);

- 1 раз в неделю до окончания лечения в случае длительной терапии.

* При отсутствии хирургического вмешательства или травмы за последние 3 месяца: при применении Надропарина с целью лечения или профилактики регулярный биологический мониторинг необходим в следующих случаях:

- при наличии в анамнезе терапии НФГ или НМГ за последние 6 месяцев - ввиду заболеваемости ГИТ >0,1 % и даже > 1 %;

- при наличии сопутствующих заболеваний - ввиду потенциальной опасности ГИТ у таких пациентов.

* В остальных случаях, ввиду низкой заболеваемости ГИТ (<0,1 %), определение концентрации тромбоцитов необходимо проводить:

- до начала лечения НМГ или в первые 24 часа после начала терапии;

- при появлении специфических клинических признаков ГИТ (артериальная или венозная тромбоэмболия, болезненное поражение кожи в месте инъекции, признаки аллергии и гиперчувствительности в ходе терапии). Следует сообщать пациентам о возможности появления подобных клинических признаков и необходимости обратиться к своему врачу в случае их появления.

Возможность развития ГИТ следует рассмотреть при снижении содержания тромбоцитов до уровня <150000/мм3 (150 х 10(9)/л) или на 30-50 % по сравнению с исходным значением. При легкой почечной недостаточности (клиренс креатинина >/=50 мл/мин) нет необходимости снижать дозу надропарина кальция.

Любое значительное снижение уровня тромбоцитов (на 30-50 % от исходного значения) требует срочного внимания еще до того, как уровень достигнет критического порогового значения. В случае снижения уровня тромбоцитов необходимо:

1) немедленно оценить динамику тромбоцитопении;

2) прекратить применение гепарина, если подтверждено продолжающееся снижение уровня тромбоцитов при отсутствии других очевидных причин тромбоцитопении;

3) провести профилактику или лечение тромботического осложнения ГИТ.

Если необходимо дальнейшее лечение антикоагулянтами, следует заменить гепарин антикоагулянтом другого класса в профилактической или терапевтической дозе в зависимости от ситуации.

В случае замены гепарина на антагонисты витамина К (АВК) последние следует назначать только после нормализации уровня тромбоцитов, так как в противном случае существует риск усиления тромботического эффекта.

Замена гепарина антагонистами витамина К

* Необходимо обеспечить тщательный клинический и лабораторный мониторинг (протромбиновое время по Квику и международное нормализованное отношение) для контроля за действием АВК.

* Так как полное действие антагонистов витамина К проявляется по истечении некоторого периода времени, следует продолжать введение гепарина в эквивалентной дозе, пока это необходимо для достижения уровня MHO, допустимого при данном показании, при двух последовательных измерениях.

Особые группы пациентов

- Пациенты с почечной недостаточностью

Так как надропарин кальция в основном выводится почками, то это приводит к уменьшению экскреции надропарина кальция у пациентов с почечной недостаточностью (см. раздел "Фармакокинетика: Пациенты с почечной недостаточностью"). Поэтому у такой группы пациентов присутствует больший риск кровотечения и требуется большая осторожность при лечении. Решение об уменьшении или сохранении дозы для пациента с клиренсом креатинина от 30 до 50 мл/мин принимается врачом, который должен оценить индивидуальный риск кровотечения для пациента по сравнению с риском развития тромбоэмболии (см. раздел "Способ применения и дозы").

- Пациенты пожилого возраста

Перед началом лечения Надропарином необходимо оценить функцию почек (см. раздел "Противопоказания").

- Гиперкалиемия

Гепарины могут подавлять секрецию альдостерона, что может привести к гиперкалиемии, особенно у пациентов с повышенным калием в крови или у пациентов с риском повышения содержания калия в крови, например, у пациентов с сахарным диабетом, хронической почечной недостаточностью, метаболическим ацидозом или у пациентов, принимающих препараты, которые могут вызывать гиперкалиемию (например, ингибиторы ангиотензин-превращающего действия, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)).

Риск гиперкалиемии повышается при длительной терапии, но обычно обратим при отмене. У пациентов, находящихся в группе риска, следует контролировать уровень калия в крови.

Спинальная/эпидуральная анестезия/спинномозговая пункция и сопутствующие лекарственные препараты

Риск возникновения спинальных/эпидуральных гематом после использования надропарина кальция, приводящих к неврологическим расстройствам, в том числе длительным или постоянным параличам, повышается у пациентов с установленными эпидуральными катетерами или сопутствующим применением других лекарств, которые могут повлиять на гемостаз, таких как НПВП, антиагрегантные средства или другие антикоагулянты. Риск также увеличивается при проведении травматичных или повторных эпидуральных или спинномозговых пункций.

Поэтому вопрос о комбинированном применении нейроаксиальной блокады и антикоагулянтов должен решаться индивидуально после оценки соотношения польза/риск в следующих ситуациях:

* у пациентов, которые уже получают антикоагулянты, должна быть обоснована необходимость спинальной или эпидуральной анестезии;

* у пациентов, которым планируется элективное хирургическое вмешательство с применением спинальной или эпидуральной анестезии, должна быть обоснована необходимость введения антикоагулянтов.

Если пациенту проводится люмбальная пункция или спинальная или эпидуральная анестезия, следует соблюдать интервал минимум 12 часов между введением Надропарина в профилактических дозах или 24 часа в терапевтических дозах и введением или удалением спинального/эпидурального катетера или иглы. Для пациентов с почечной недостаточностью могут рассматриваться более длительные интервалы.

Необходимо тщательное наблюдение за пациентом с целью выявления признаков и симптомов неврологических нарушений, таких как боль в спине, сенсорные или двигательные нарушения (онемение или слабость нижних конечностей), проблемы с мочевым пузырем и/или кишечником. Пациентов следует проинструктировать о необходимости информирования врача при появлении неврологических симптомов. При обнаружении нарушений в неврологическом статусе пациента требуется срочная соответствующая терапия, включая декомпрессию спинного мозга.

Салицилаты, нестероидные противовоспалительные препараты и антиагрегантные средства

При профилактике или лечении венозных тромбоэмболии, а также при профилактике свертывания крови в системе экстракорпорального кровообращения при гемодиализе не рекомендуется совместное назначение Надропарина с такими препаратами, как ацетилсалициловая кислота, другие салицилаты, НПВП и антиагрегантные средства, т.к. это может увеличить риск развития кровотечений. Если таких комбинаций нельзя избежать, необходимо проводить тщательное клиническое и биологическое наблюдение.

В клинических исследованиях у пациентов с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда без повышения зубца Q надропарин кальция применялся в комбинации с ацетилсалициловой кислотой в дозах, не превышающих 325 мг в сутки (см. раздел "Способ применения и дозы").

Некроз кожи

О кожных некрозах сообщалось очень редко. Этому предшествовали пурпура или инфильтрированные или болезненные эритематозные пятна с присутствием или отсутствием общих признаков. В таких случаях лечение должно быть немедленно прекращено.

Пациенты с механическими клапанными протезами (включая беременных женщин)

Применение надропарина кальция для профилактики тромбообразования у пациентов с механическими искусственными клапанами сердца изучено недостаточно. В связи с невозможностью оценить эффективность и безопасность, применение препарата Надропарин для снижения риска тромбозов и эмболии у пациентов с механическими искусственными клапанами сердца не рекомендуется.

Беременные женщины с механическими искусственными клапанами сердца имеют высокий риск развития тромбозов и эмболии. Имеющийся ограниченный опыт применения надропарина кальция не позволяет рекомендовать применение препарата Надропарин для снижения риска тромбозов и эмболии у беременных женщин с механическими искусственными клапанами сердца.

Низкая масса тела

Перед началом лечения Надропарином необходимо оценить функцию почек (см. раздел "Пациенты с почечной недостаточностью").

Пациенты с ожирением

У пациентов с ожирением существует повышенный риск возникновения тромбоэмболических осложнений. Безопасность и эффективность профилактических доз Надропарина не полностью оценены у пациентов с ожирением (индекс массы тела >30 кг/м2), и рекомендации по подбору дозы отсутствуют. Поэтому рекомендуется наблюдение данных пациентов на предмет появления признаков и симптомов тромбоэмболических осложнений.

В настоящее время недостаточно клинических данных об эффективности и безопасности применения Надропарина у пациентов до 18 лет, в связи с чем назначение Надропарина детям и подросткам не рекомендуется.

Беременность

Эксперименты на животных не показали тератогенного или фетотоксического эффектов надропарина кальция.

- Применение для профилактики в I триместре беременности

Имеющихся клинических данных недостаточно для оценки возможного тератогенного и фетотоксического эффектов надропарина кальция у человека при применении в профилактических дозах в I триместре беременности и в терапевтических дозах в течение всей беременности. Поэтому следует избегать применения Надропарина в профилактических дозах в I триместре беременности и в терапевтических дозах в течение всей беременности.

- Применение для профилактики во II и III триместрах беременности

При применении Надропарина в течение II и III триместра беременности у ограниченного числа пациенток не было выявлено признаков тератогенного или фетотоксического воздействия препарата. Однако для оценки влияния надропарина кальция необходимы дальнейшие исследования. Поэтому применять Надропарин в профилактических дозах во II и III триместрах беременности следует только в случае необходимости.

При необходимости применения эпидуральной анестезии рекомендуется приостановление профилактического лечения гепарином не менее чем за 12 ч до анестезии.

Грудное вскармливание

В настоящее время имеются лишь ограниченные данные по выделению надропарина кальция в грудное молоко, хотя всасывание надропарина кальция у новорожденных маловероятно. В связи с этим применение Надропарина в период грудного вскармливания не противопоказано.

Фертильность

Данные клинических исследований о влиянии надропарина кальция на фертильность отсутствуют.

Нет данных о влиянии Надропарина на способность управлять транспортными средствами и механизмами.

0.2 мл - шприцы (10 шт.) - пачки картонные

0.2 мл - шприцы (2 шт.) - пачки картонные

0.3 мл - шприцы (10 шт.) - пачки картонные

0.3 мл - шприцы (2 шт.) - пачки картонные

0.4 мл - шприцы (10 шт.) - пачки картонные

0.4 мл - шприцы (2 шт.) - пачки картонные

0.5 мл - шприцы (10 шт.) - пачки картонные

0.5 мл - шприцы (2 шт.) - пачки картонные

0.6 мл - шприцы (10 шт.) - пачки картонные

0.6 мл - шприцы (2 шт.) - пачки картонные

0.7 мл - шприцы (10 шт.) - пачки картонные

0.7 мл - шприцы (2 шт.) - пачки картонные

0.8 мл - шприцы (10 шт.) - пачки картонные

0.8 мл - шприцы (2 шт.) - пачки картонные

0.9 мл - шприцы (10 шт.) - пачки картонные

0.9 мл - шприцы (2 шт.) - пачки картонные

1 мл - шприцы (10 шт.) - пачки картонные

1 мл - шприцы (2 шт.) - пачки картонные

2 года

При температуре не выше 30 град. (не замораживать)

по рецепту